1. Au cours du dernier mois combien de fois, avez-vous été dérangé (e) par un évènement inattendu 

2. Au cours du dernier mois combien de fois vous a t-il semblé difficile de contrôler les choses importantes de votre vie ?

3. Au cours du dernier mois combien de fois vous êtes-vous senti(e) nerveux(se) ou stressé(e) ?

4. Au cours du dernier mois combien de fois vous êtes-vous senti(e) confiant(e) à prendre en main vos problèmes personnels ?

5.  Au cours du dernier mois combien de fois avez-vous senti que les choses allaient comme vous le vouliez ?

6. Au cours du dernier mois combien de fois avez-vous pensé que vous ne pouviez pas assumer toutes les choses que vous deviez faire ?

7. Au cours du dernier mois combien de fois avez-vous été capable de maîtriser votre énervement ?

8.  Au cours du dernier mois combien de fois avez-vous senti que vous dominiez la situation ?

9. Au cours du dernier mois combien de fois vous êtes-vous senti(e) irrité(e) parce que évènements échappaient à vôtre contrôle ?

10. Au cours du dernier mois combien de fois avez-vous trouvé que les difficultés s’accumulaient à un tel point que vous ne pouviez les contrôler ?